從斗六飼料工廠雙死工安事故談起：預防缺氧作業的實務與對策

一、緒論

缺氧作業場所一直是職業安全衛生管理中極需重視的高風險環境。根據職業安全衛生相關統計資料，密閉空間中由於通風不良、氣體積聚，導致中毒或窒息的事故層出不窮。2025年4月13日，雲林斗六某飼料工廠發生一起嚴重工安事故，兩名外包工人兄弟在進行雨水回收池清理時，因吸入沼氣中毒後相繼溺斃。此一事件再次凸顯缺氧環境的危害性與業者在作業前風險評估及安全防護上之疏忽。本文將以此案例為出發，探討缺氧作業的常見風險、預防對策與法規依據，進而提出強化工作場所安全的實務建議。

二、缺氧作業場所與局限空間作業之定義

所謂「缺氧作業場所」，係指因空間結構、作業性質或物質特性，致使空氣中氧氣濃度可能低於正常安全範圍（一般以 18% 為警戒值），進而對作業人員生命健康構成危害之工作場所。

依據《缺氧症預防規則》之規定，缺氧作業場所包括長期未使用或通風不良之坑井、儲槽、暗渠、地下設備，以及曾滯留水體、發酵物質或惰性氣體等，其所列舉之各類場所，係基於其共同風險特性加以規範。

綜合而言，凡因通風不良、氣體置換、化學反應或生物性發酵等原因，可能造成氧氣不足或有害氣體累積之場所，均應依缺氧作業場所相關規定加以管理，而實務認定仍以法規所明定之作業場所類型為準。

而「局限空間作業」則係指1.非勞工經常性作業場所、2.進出作業場所方式受限制、3.該場所無法自然通風等須符合上列條件。此類空間包括但不限於水池、儲槽、反應槽、人孔、地下坑道、下水道、發酵槽等。由於局限空間往往同時具備缺氧風險、有毒氣體聚集及逃生不易等特性，因此在實務上，局限空間作業常與缺氧作業高度重疊，亦被視為職業安全衛生管理中風險極高的作業型態。

基於上述特性，凡涉及局限空間進入作業者，原則上應視為具缺氧風險之作業環境，並於作業前完成氣體測定、風險評估、通風換氣、防護具配置及緊急應變規劃，以防止因環境危害未被辨識而導致重大職災事故。

三、風險分析

缺氧環境通常出現在密閉或半密閉空間，如水池、人孔、儲槽、地下室、發酵槽等處所。這些空間若通風不良，極易聚集有害氣體（如氫硫化物、甲烷、二氧化碳），導致氧氣濃度降低。一旦氧氣濃度低於18%，人體便可能出現頭暈、噁心、失去意識，嚴重時甚至致死。斗六事件即是典型案例：工人進入回收池抽水，因池內積水與有機物發酵產生沼氣，未經氣體測定便貿然進入，導致中毒後喪命。更甚者，第二名工人試圖施救卻也未佩戴呼吸器，再次陷入相同危險情境，造成二次傷害。此案突顯出事前風險辨識與應變訓練的嚴重缺失。

在缺氧作業中，除了沼氣外，也常見如氨氣、一氧化碳與甲烷等無色無味的有毒氣體，這些氣體在無任何警示的情況下便能致命。此外，作業時若未配備合適的通訊裝置與應急系統，也會大幅增加意外發生後的搶救困難程度。許多案例也顯示，即使一開始有監視人員在場，但因為缺乏有效監控機制與即時回報系統，反而使傷亡擴大。

四、法規依據

依據《職業安全衛生法》第6條第1項規定，雇主有責任確保工作場所安全，防止職業災害。同時，《職業安全衛生設施規則》第310條亦明確規定，進入密閉空間作業前須進行空氣成分測定，如發現有害氣體或缺氧，須採取換氣、佩戴呼吸器等措施。此外，現行法規中對於缺氧作業的管理，係依據《缺氧症預防規則》進行規範，其具體內容包括：

1. 應指派經訓練合格人員擔任監視與指揮。
2. 進入前應實施空氣中氧氣與有害氣體濃度測定，並記錄存證。
3. 作業人員應佩戴個人防護裝備，並配置救援器材與通風設備。

此外，《職業安全衛生法》第23條也要求雇主對於承攬作業應採取必要之安全衛生措施，包括風險告知、教育訓練與監督執行，確保外包作業人員與自有員工享有同等安全保障。工地與工廠場域中，經常因為主體與承攬單位間責任不明，導致安全監督落空。政府亦透過「全國侷限空間作業安全衛生專案檢查中程計畫」定期稽核各大廠房與營造業作業場所，以期降低此類災害發生頻率。

五、改善對策

要有效預防缺氧作業災害，須從制度、技術與教育三方面著手：

1. 制度面

• 建立進入密閉空間前的「許可作業制度」（Permit to Work），由主管簽核後方可進入。
• 加強外包作業的承攬管理制度，確保其遵守職安規範。
• 作業前應建立風險評估表單並經安全主管簽核存查，避免責任分散。

2. 技術面

• 配置氧氣與有害氣體偵測器，作業前與作業中定時測量空氣品質。
• 強制使用強制通風設備，如風機或排氣管，必要時可配置可攜式空氣供應裝置。
• 作業人員應配戴正壓式呼吸器、安全吊帶與連接救援系統，並需確認設備保養狀況良好。
• 設置連線式監控裝置與通訊裝備，提升作業透明度與即時性。

3. 教育面

• 所有參與人員應完成缺氧作業安全訓練，並定期複訓，不僅限於操作員，亦須納入主管與監工。
• 模擬實境演練救援程序，提升應變能力，並記錄演練成果以供改善參考。
• 強化主管職責認知，讓第一線人員懂得「停、看、聽」的重要性：停下來判斷風險、看清環境變化、聽從安全指示。
• 提供多語言訓練教材，確保外籍移工亦能充分理解操作規範。

六、結論

斗六飼料工廠的缺氧中毒致死事故是一場可以預防的悲劇，揭示了缺氧作業中忽視基本安全原則所帶來的嚴重後果。面對缺氧作業的潛在危害，唯有全面落實風險辨識、法規遵循與安全管理三大要素，才能保障作業人員的生命安全。政府應加強查核與法規執行力，而企業則需從內部強化安全文化，並將承攬管理納入主體責任。

此外，社會大眾對工安事故的重視亦是推動改革的重要力量。媒體報導與事故檢討報告應納入職業訓練教材與教育機構課程中，深化工安意識從源頭做起。未來應建立事故資料庫供公開查詢，增強業界透明度與彼此借鏡的機會。期盼藉由這次事故的反思，各界能共同推動職場安全向前一步，不再讓類似的悲劇重演。

【參考法規】

本文引用與討論的相關法規如下 ：

• 《職業安全衛生法》
  • 第6條第1項（雇主之安全責任）
  • 第23條（承攬作業之安全措施）
• 《職業安全衛生設施規則》
  • 第29-1條（局限空間）
• 《缺氧症預防規則》

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職業安全衛生業務主管

職業安全衛生管理員

缺氧作業主管