品質人為疏失預防

2011年9月8日美國加州、亞利桑那州和墨西哥部分地區今天因為「人為疏失」發生大停電，近500萬人受影響。官員表示，許多用戶停電可能超過一天。亞利桑那州一個變電所某名員工在執行一項程序時導致斷電。這場大停電使南加州的高速公路交通阻塞，中斷了聖地牙哥郡和墨西哥蒂華納（Tijuana）部分地區的自來水供應，也使當地一些老人被送到急診室。聖地牙哥國際機場取消了所有班機的起飛，市區路燈熄滅使交通停擺。(路透社)

其他如莫三比克火車碰撞事故、韓國地鐵火災、烏克蘭戰機空難事件都是因為人為疏失所致。在企業內部進行重大品質異常問題真因分析時也常寫上“人為疏失”，我們可以看到從民生、軍事到企業運作過程，人為疏失都可能帶來意想不到的嚴重後果。更有人說80%的品質異常來自人為疏失，更讓我們體會到，在企業致力於品質提升時，必須重視人員對品質系統運作所扮演的重要角色與人為疏失之預防。

人為錯誤指作業進行中，在作業標準(SOP) 、品質標準(SIP) 或標準文件(制度)要求之下，由於人員疏失造成設備財產損失或品質問題、作業延誤，也可能是由於人員教育訓練不足、技術不足、管理監督不週延、工作環境不適當等原因，導致品質、系統的異常或意外事故。

Swain與Guttmann(1983)對造成人為錯誤之行為可能歸因於:

1. 在提供訊息時發生錯誤。

2. 在接收訊息時發生錯誤。

3. 在處理訊息時發生錯誤。

4. 在對訊息進行回應時發生錯誤。

5. 以上各種狀況之組合情形。

由以上敘述可見人為疏失預防對企業是非常重要且複雜的問題。

企業品質屬人為疏忽可細分原因包括：認知(教育訓練)不足、自以為是、不專心/缺乏警覺心、疲勞、溝通不良(聽錯) 、壓力大(緊張) 、過多判斷負荷、工作超負荷、職場環境不佳(燈光不足、躁音過大...) 、職場氣氛鬆散、5S不落實所影響、主管交待不清/上製程交待不清（溝通不良）、未用心看、未按照SOP、外來因素影響、分心、工作不用心、太忙、過於自信、沒人要求 …原因非常的多。
    
在品質人為疏失預防上,可參考以下做法:

1. 選用與定義及教育各階層適當之人員訓練，再訓練。

2. 確實做好各項檢查並記錄及簽字 。

3. 落實相關品質監控及稽核。

4. 明確的報告系統。

5. 建立應有的標準文件。

6. 徹底施行品質保證系統(如ISO-9001.ISO/TS-16949等) ，運用其系統完整性、主流程子流程細部流程及PDCA、標準化、持續改善、管理審查、內外部品質稽核等管理概念與手法 。

7. 運用why-why分析，以理想狀態或人機料法展開，仔細觀察現場、現物、現況，追求問題發生真正的原因。

8. 施行QKY品質危險預知訓練，事先發現各重要工程品質不良要素事先改善防範未然，找一個可能潛在品質問題事例以小組為單位，分別發表個人的的意見，討論該問題點可能會造成的品質問題，然後小組投票選一點最重要的，針對該點每人再討論對策，共同選一個最有效的對策，再就該對策簡化為口號,提醒大家注重預防該問題。
    

附表:製程品質異常矯正表填寫狀況

在對應人員疏忽問題之解決，一般企業大都如附表(製程品質異常矯正表) 原因類別處只註明”人員疏忽”，實際上沒有徹底解決問題，應對人員疏忽再進行真因分析，找到人員疏忽的真正原因予以矯正預防措施,才能真正解決人員疏失問題。