TWI-JS（Job Safety）工作安全單元介紹

　　督導人員是企業組織中管理結構與作業結構的連結環節，企業組織能否有效運行，有賴此一環節的能力與態度與否而定。所以督導人員負有承上啟下，團結士氣，提高生產力之重要角色。基於此本中心於1982年自日本引進此課程至今，已訓練無數企業菁英督導人員，也為台灣企業蓄積了人才資本。

　　TWI基層幹部訓練（Training Within Industry For Supervisors）計有四單元課程分別是：

1. 工作教導JI（Job Instruction）
2. 工作方法JM （Job Method）
3. 工作關係JR （Job Relation）
4. 工作安全JS（Job Safety）

　　本文介紹的是工作安全JS（Job Safety） 單元。

　　基層主管在考慮生產管理的同時，「安全」也是重要的管理工作，更是扮演工廠安全維護的關鍵人物。TWI-JS工作安全課程設計是以「安全就是事前考慮好對策，而不是發生後的事後處置」為核心。因此TWI-JS工作安全在考慮事故防止時，必須先要瞭解事故是怎樣的事情、如何的發生，唯有掌握這些事情的狀況，才可以事前考量對策。

　　如下介紹TWI-JS工作安全4階段法：

• 第一階段：思考可能導致事故的要因

TWI-JS工作安全提供一套災害原因的分析方法，就是「災害的連鎖分析法」，思考可能導致事故的要因是先要瞭解「災害連鎖性」，再對問題的追究查明，才能有效防止災害發生。「災害的連鎖分析法」如下簡介：

1. 災害

TWI-JS工作安全的災害連鎖分析法將災害分為：

人：指事故會帶來人的災害，如輕傷害、失能傷害（暫時失能、部份殘廢、全體殘廢等）

物：事故帶來了物的災害，例如設備、產品、材料、交期延誤、品質不良等的損失，就是物的災害。這些統稱為災害。

2. 事故

一般發生了事故，並不一定必有災害。舉例：不按照工廠機械操作標準，導致加工件彈開，差一點就傷到人，這樣就是「事故」已發生。但是不一定會有「災害」發生。所有災害一定都是從事故演變而來。

3. 直接原因

是指行為、動作、物品堆放、儲存等在不安全的狀態，稱為直接原因。例如：開堆高機超速、騎機車不帶安全帽等。另外；就工廠而言是指物品堆放凌亂、物料堆放在走道、易燃物隨便放在工廠角落。

4. 間接原因        

是發生災害的間接原因，也就是產生直接原因的起因，舉例：「堆放凌亂」是直接原因，間接原因是指管理面、制度面的疏失。另外；就生活面解釋，A君因為上班就要遲到了，為了趕時間而「超速駕駛」，所  以「超速駕駛」為直接原因。那間接原因是指他前一天上網到凌晨，而睡過頭，那才是導致「超速駕駛」遠因，那就是間接原因。 

結論TWI-JS工作安全的災害連鎖分析法，就是剛才所說的災害連鎖。

如圖一，那好像鏈條互相鎖在一起一樣，災害也是因為這些條件，像這樣互相連鎖在一起而形成的因、果關係。

• 第二階段：慎思決定對策

整理上述的TWI-JS工作安全的災害連鎖分析法，提供了災害發生原因結構化分析，就災害連鎖要因，分析形成的因、果關係，明確問題的發生關係架構與相互間之關係。

TWI-JS在慎思決定對策時，教導基層主管先由間接原因開始分析，因為TWI-JS工作安全是以砍斷災害根本發生源，所以決定對策的思考邏輯也就要從治本開始。再依序探究直接原因、事故等依序研擬消除災害發生的有效對策。

TWI-JS一在強調基層主管在決定對策時須確認對策不能是違反工作場所的規則或國家實施的職業安全法。而且在決定對策時，最好能提２個方案以上。最重要TWI-JS工作安全一再教導督導人員要自我反省，防止災害發生原因是在於基層主管自已管理問題或疏忽所致。

• 第三階段：實施對策

TWI-JS工作安全強調基層主管貫徹災害防止的對策實施，TWI-JS詳細指導基層主管執行的步驟與觀念，也依再提醒建立及落實管安全理制度，讓組織中的安全管理機制能夠有效運作，最好能落實到企業整體的『流程』，進而營造執行力的提昇，除了落實災害有效防止之外；也可提升企業任何管理制度與改善的執行力目標。

• 第四階段：檢討結果

TWI-JS工作安全所謂「確實」，強調不僅是照計畫實施，也指導基層主管改善策略實施過程,需明確紀錄改善前後之相關數與據及果，使 改善達成預期目標，也就是已除去了可能導致事故的要因。如果有效對策予以標準化，並對員工做教育與訓練。

結論

　　事故必有原因，切斷連鎖事故必有原因，我們不只對表面的現象加以處理，並且要除去根本的真正原因，才能真正防止工作災害的發生。也就是說，如圖二，我們要切斷間接原因，直接原因及事故之間的連鎖，這也是我們督導人員的責任之一。

　　在這裡我們要注意，安全是在事前思考對策加以處理，並不是發生後的事後處理。事故發生必有原因，只要將其原因除去，就可以防止事故於未然。